漏斗胸

一. 淺談漏斗胸與雞胸

漏斗胸與雞胸皆為胸壁發育異常之一種,前者胸骨凹陷, 嚴重者,其形狀如漏斗而命名;相反的,如果前胸骨往前凸出,狀如雞的前胸般凸出而命名為雞胸。漏斗胸的英文名為pectus excavatum或Funnel chest,雞胸英文名為pectus carinatum或pigeon chest,其發生原因不明,從遺傳基因、營養等到是否有早產情形、幼兒時是否有氣喘情形等都有研究提出討論,但一般皆無定論,大抵來說可以接受的說法是,前胸壁的肋軟骨生長太快, 造成擠壓效應, 使前胸骨向內凹陷而為漏斗胸,向前凸出則為雞胸,其畸形程度可由輕微到嚴重的外觀走樣,同時其畸形程度又有對稱及不對稱之分,臨床上其治療方式則因程度及病人情況而有所不同,據臨床觀察發現,某些比較會打鼾的小朋友,偶而會伴隨有漏斗胸,而打鼾的原因,可能是由於扁桃腺腫大,於入眠時影響空氣的流通,而需使用更大的力量來吸氣,長期下去,則有助於前胸壁凹陷的惡化。所以如果合併有扁桃腺腫大及漏斗胸的小孩在接受耳鼻喉科的妥善治療後,對於前胸凹陷的改善也許有部分助益,但一般來說,除了手術治療之外,並沒有其他更好的治療方式。,向前凸出則為雞胸擠壓。漏斗胸的英文名為pe

二. 漏斗胸對身體健康是否有影響,其發生率如何?

漏斗胸是胸壁畸形中最常見的一種,其發生率約為0.2~2.3%,男女比例約為3~4:1,以男生居多,這是一種先天漸進性的異常,隨年齡增加而越趨明顯,在乳兒時期,因皮膚皮下脂肪層較厚而不易察覺,偶而在哭泣時才會明顯內凹,在小學時逐漸變得很明顯,但因年紀還小,骨骼發育尚未完全,胸壁極富彈性,所以並不會有太明顯或急性的臨床症狀,在日常生活中影響並不大,但因胸內心、肺被內凹胸骨壓迫的關係,在運動耐受性上開始產生影響,也就是說,相較於同年齡層在激烈活動中較無法承受,嚴重者甚至有突然暈倒之可能,那是因為肺臟被壓迫而影響了肺活量、心臟被壓迫移位,而影響了心臟每分鐘的心輸出量,這種情況在青少年時,甚至成年後因為骨架硬化失去彈性而更明顯。除以上之外, 因胸腔受到壓迫,肺活量較差,當生病感冒時,一些呼吸道的分泌物無法順利排出,以致感冒比常人更不容易好,甚至比較容易變成肺炎,這些是從生理情況來討論。除此之外,外型的美觀與否也將嚴重的產生心理問題,臨床上小孩不敢與人袒身相見,喪失自信心,生活中有人為了掩飾缺陷而勤練胸肌,但卻顯得欲蓋彌彰,而有些人更不敢游泳,以免引人注目,更有許多兵役年齡的年輕人,因擔心軍中的團體生活無法適應或遭人嘲笑而就診,所以漏斗胸對人們的影響不只外型的美觀,生理、心理都受到影響,如果能夠矯正,對於自信心的建立,應該大有助益。

三. 為什麼我去求診,醫師卻說不要緊,不需處理?

臨床上常見憂心的家屬帶著小孩或一些年輕人單獨來門診求診,詢問的問題是要不要緊,需不需要治療。而得到的答案多是不需要,僅只是外觀難看而已。實際的情況是,要不要治療依病人的嚴重程度而定,這類病人在日常生活中或到門診時並沒有激烈的活動,所以看似沒有任何臨床症狀,但如果詳加詢問都可能有一些症狀,只是暫時不明顯而已,並且在過去的手術方式,需要拆除、移除或截斷許多支肋軟骨,手術的創傷及複雜程度都很大,家長一聽到這種手術方式,大多會選擇退縮。而許多醫師則因為不瞭解現今的手術方式或瞭解過去手術的複雜性,再加上病人當時並無特別的症狀,所以常告知家屬僅只外觀的問題,不需介意。從此,病人的心理、生理問題都由其獨自承受。這種因不瞭解或瞭解而產生的結論,造成了對這種疾病的忽視,多麼的令人無奈。這種低估病情的情況,在美、日、韓都已開始有人提出探討,直到1998年美國的Dr. Nuss提出了第一篇低侵襲性的手術方式,這種情況開始獲得改善,而病人及醫師的接受程度大大提升。經過這幾年的進展,及無數的手術、結果報告,一下子這類手術臨床上的施行個案開始攀升,這無疑是病人的一項福音。

四. 臨床上,醫院對於病人如何評估?

當求診後,除了病人內陷或外凸的情況很輕微之外,如果要選擇進一步治療,醫院都會先安排一系列的檢查,包括胸部X光、血液檢查、心電圖的檢查、肺功能的檢查及心臟超音波的檢查,甚至電腦斷層的檢查以詳細評估受影響的範圍或是否有其他的先天疾病。因為這類病人,可伴隨有其他的先天異常,如骨骼發育不全(例如Marfan’s syndrome)、心臟瓣膜脫垂、脊柱彎曲等。當檢查結果出來後,評估手術的效果、治療方式及凹陷指數達到一定程度,評估對其能達到一定的改善程度,才會考慮安排進一步的治療。

五. 什麼情況需要手術?不手術會如何?

一般手術施行的年齡,都在小學入學以前,因此時的骨骼尚軟、彈性較佳、容易施行,且矯正的效果良好,並且以後對手術痛苦的記憶較少。如進學校後,不容易喪失自信心,對人格的影響較少。如果錯過這段時期,直到20~30歲左右的年紀,隨著許多研究報告的發表,對於手術結果也尚令人滿意,而手術是否需施行,可從美觀、生理、心理等多方面評量。

  1. 美觀方面:愛美是天性,矯正外觀的畸形有助於自信心的建立.
  2. 生理方面:矯正嚴重的畸形,可增加肺活量、心輸出量,在未來激烈的社會競爭中,不至於力不從心..
  3. 心理方面:除了自信心的建立外,更有助於接近社會、人群,不至於從社會人群中退縮.

反之如果諱病忌醫,而畸形程度嚴重,則從各方面的角度來說,對人生的影響是無形且長遠的。

六. 手術方式如何?效果如何?

幾十年來手術方式大抵分為日本和田氏及美國的Rovitch’s手術。前者需切除整片的前胸骨骼,將前胸骨做180度的翻轉,以改變其畸形的曲線,這類手術因創傷過大,僅止於日本施行,並不普遍被歐美接受;而Rovitch’s手術為傳統在台灣施行的手術,需將凹陷及畸形的肋軟骨移除4~8支,使下陷的胸骨上浮,獲得矯正效果。這類的手術成效尚能讓人滿意,但缺點仍是創傷過大及手術的疤痕位於前胸使美觀的效果打折,並常使醫病雙方退縮。所幸近年來這種情形有了改善,1998年美國的Dr Nuss於國際小兒外科雜誌累積其十年的經驗發表了第一篇的低侵襲性漏斗胸矯正手術,改變了治療的傳統方式,在不需移除大量肋軟骨的情形下並且兼顧疤痕美觀的情形下,一下子就受到全世界的關注,並廣被推崇。日、韓甚至中國大陸都已廣泛施行這一類手術。特別是日本、韓國相關的研究及改良過的手術方式相繼發表,使其更貼近東方人的體質。特別是在日本,有關植入矯正版的材質研究及操作器械之研究發展更加引人注目,其研發的鈦合金矯正板, 因彈性佳、組織親和度夠、不易過敏、X光可透視、不致影響在需要時可接受其他注目究發展更加引人體質小兒科升。經過這幾年的進展,及無數的手術,X光的檢查(如:核磁共振的檢查),並且可通過設有安檢門的地點,不致造成警鈴大作讓人尷尬等情況,在日本已逐漸取代美國研發的不銹鋼矯正板,佔了日本七成的市場。

手術圖示一

在內視鏡輔助下,以一鋼製器械穿過心臟前緣至對側胸壁出來

手術圖示二

以穿至對側胸壁之鋼製器械帶回矯正板

手術圖示三

帶回之矯正板翻轉前狀態

手術圖示四

帶回之矯正板翻轉後狀態,可頂起胸骨矯正漏斗胸

這種手術是在內視鏡系統輔助下,於胸腔兩側各約2公分的傷口,殖入1至2支矯正板,在固定矯正板之後,可達到立即塑形的結果,術後的一星期可以回家,在經過一至兩個月的休養後,生活可回復正常,兩年至兩年半後再回診,取出矯正板即大功告成。其長期結果統計,與傳統手術相較不相上下,但因侵襲性較小,不需移除多支肋軟骨、住院期間短、恢復較快、較美觀,在漏斗胸的矯正手術上已是世界的一種趨勢。

手術前的胸腔,胸骨明顯凹陷

手術後的胸腔,立即呈現平整外觀

七. 手術如何進行?是否疼痛?是否會有合併症及危險?

手術是在全身麻醉下進行,進行手術時病人本身並沒知覺,術後因矯正板會強力把凹陷的骨架撐起, 所以會感到疼痛不適,如果疼痛不適, 可能影響術後肺部的擴張,不利於恢復,所以術後的止痛可用硬膜下注射止痛或自控式的止痛裝置,以藥物減低術後的不適,幫助恢復。唯這些止痛裝置不含於健保部分,為自費項目。凡手術及麻醉都會有風險,醫師不會保證手術之成功,但會詳細的加以說明,並儘量阻止合併症的發生。如不幸發生任何合併症,會加以積極的治療,如果尚有不清楚的地方,可再詢問您的醫護人員,以俾手術能順利完成。可能發生的合併症及風險大致如下:

  1. 疼痛至不敢深呼吸、咳痰,可能造成肺炎,如果可控制, 將慢慢好轉,如果肺炎太急太快,嚴重者可至呼吸衰竭造成生命危險。
  2. 傷口的感染:因機率的問題或抵抗力不佳,偶而可遇到,視情況不同換換藥就好。嚴重者,可能需要取出植入的矯正板才能控制感染。
  3. 在手術進行中因心臟及胸骨之間的縫隙甚窄,在器械穿過時也有報告報導過可能傷及心臟,而改變治療方式或造成致命的風險。
  4. 胸骨經強力撐起後,矯正板需承受胸骨下陷的極大力量,在活動或復原期有時因姿態的不注意或不自覺的活動量增加,偶而可見矯正板的滑脫移位,而致手術失敗或需重新手術定位,但隨著矯正板材質的改良及改良式手術,這種問題已大幅減少。

以上情形,如有不夠詳盡可再與您的醫護人員商議。

八. 手術費用如何?是否健保有給付?或私人保險是否有給付?

奇美醫學中心胸腔外科在94年初自國外引進這種手術,耗材等健保尚未能給付,費用多少視嚴重程度及所植入的耗材數量不同而有差異,約6至8萬元不定,目前健保只給付傳統的手術方式且無耗材給付,私人保險則視保單內容而定,可能會有是否是先天性疾病等而產生給付爭議,請與您的保險公司洽詢。

九. 手術形式圖及圖片展示:

請洽胸腔外科門診

十. 漏斗胸手術後出院須知

  1. 如果體力可以,則可兩星期後返回學校
  2. 出院後一個月避免身體激烈活動,一個月後比較可以正常活動,但禁止碰撞性運動三個月。
  3. 勿提重物約二個月。
  4. 約三個月不可提過重的書包或背包。
  5. 如果可能,最好有兩套學校書籍,(一套學校用,一套家裡用)
  6. 鼓勵良好姿勢,避免彎腰及快速坐下的動作。
  7. 檢拾物體時,宜用蹲下的姿勢,再緩慢站起來。
  8. 盡量一個月內不要作扭腰的動作。
  9. 一個月內最好不要側躺腄覺。
  10. 四至六星期內,如果回校,最好能早點放學,以免於課堂與樓梯間與其他同學碰撞。

如有其它意外需進行急救,請告知您的醫護人員,胸內有置入矯正板。

十一. 以下情形需要回診

  1. 發燒 呼吸急促,臉色蒼白,血壓不穩定
  2. 傷口感染有滲出液
  3. 皮下眼觀,似有置入矯正板之移位。任何不放心的時候。