住院醫師訓練計畫
一、簡介
胸腔外科為屬於外科部之次專科,於八十四年正式成立,現有兩位專任專科指導醫師,且為學會認可專科訓練醫院,胸腔外科手術範圍涵蓋頸部,胸腔及腹腔,並包括呼吸及消化兩大系統,訓練期限共須五年始得參加次專科考試,依情況需要,亦可參加胸腔暨重症加護醫學會之次專科考試,為落實住院醫師的訓練,而擬定此一教學計劃。
二、本科住院醫師含R1,R2輪調之住院醫師,R3以上則可固定為次專科住院醫師,唯因手術範圍常涵蓋消化系外科,所以R3,R4視情況所需可加入一般外科的訓練,亦即輪派至一般外科受訓。
三、第三,四年住院醫師以胸腔影像,胸腔解剖,胸腔疾病,呼吸生理及胸腔加護為學習重點,並開始在專科醫師的指導下,執行較簡單的胸腔手術。
四、第五年住院醫師可升任為專科住院總醫師,其目的在於培養其獨立作業能力及行政能力,並主治醫師的指導下,執行較困難的手術,並視需要,可至胸腔重症病房學習呼吸治療一至二個月,及心臟外科學習一至二個月。
五、第六年為資深臨床研究員,如通過外科專科考試得升任為專科研究醫師,如通過次專科考試得升任為備任主治醫師,並視需要於訓練期間,得派遣至各大醫學中心,接受短期之次專科訓練,以增廣見聞。
六、考核
(一)住院醫師訓練期間,備有學習手冊詳載所學習的手術類別,並且每月備有考核表,由該專責之主治醫師,依其臨床表現,病歷寫作,參與各會議的態度,臨床醫學生教學,並導入迷你臨床演練評量(mini-clinical evaluation exercise,mini-CEX)、客觀結構式臨床能力試驗(objective structured clinical examination,OSCE)、或直接操作觀察(direct observation of procedural skills,DOPS)等之評量表,作各方面的考核,復由主任覆評,載於考核表中,作為晉升依據。
(二)住院醫師之訓練成果應呈現適當的知識、技能和態度,包括:病人照護(patient care)、醫學知識(medical knowledge)、從工作中學習及成長(practice based learning and improvement)、人際關係及溝通技巧(interpersonal and communication skills)、專業素養(professionalism)及制度下之臨床工作(system based practice)等。此外,每月應繳交「外科部主治醫師手術教學成效評估表」等表單,以達到教學成果之雙向回饋評估。
七、本科並協助外科PGY1之訓練,備有學習手冊。詳載所照顧之病人及學習之疾病、臨床上由總醫師或專責之主治醫師指派病人由學員專責照顧,讓學員學習臨床之照顧、手術之評估及疾病之學術討論,並依其臨床表現、病歷寫作、會議報告成果及學習之態度作考核,做為學員成績。
八、學術活動
(一)病房迴診。每日晨間迴診。
(二)每週二8:00 – 9:00為雜誌研讀,及病例討論。(7A 討論室)
(三)每週三7:30 – 8:30為大外科部晨會。
(四)每週五7:30 – 8:30為全院晨會。
(五)每週二16:00 – 17:00為與胸腔內科,胸腔放射科或病理科的聯合討論會,及胸部X光片判讀教學。(9樓空橋討論室)
(六)不定期與急診部及麻醉部等舉行聯合討論會。
(七)每週五早上為主任巡房。
(八)每個月的星期四下午為南區胸腔病聯合討論會(輪流於各醫院舉行)。
九、住院醫師訓練課程及方式
(一)病房工作
住院病人須完成Admission Note,出院病人須完成Discharge Note,由別科轉來的患者,也應於完成Acception Note。病歷紀錄內容如主訴、病史、身體檢查、實驗室及影像檢查、診斷與診療計畫、住院治療過程等應符合病人實際情形,並且呈現合理思維。另在主治醫師之指導及醫院安排之教學來書寫診斷證明書、死亡診斷書、特殊藥物申請書、會診申請單以及特殊檢查申請單等,並在主治醫師署名下簽名負責,以提升住院醫師書寫各項醫療證明文書之能力。無實際病例者,得以模擬案例演練。
病程記錄應於progress note首頁詳實填入病人各項problems list(包含active、inactive),每天依SOAP的格式記載,如病情產生變化或不穩定時,應隨時紀錄,並在每天之電腦交班系統記錄說明、或直接與該天值班醫師口頭交班注意事項。另每天診視病人,除關注身體上的病痛,也應重視其心理、社會、存在意義等層面,以期達成全方位醫療(全人醫療)之目標,亦即把患者視為生病的「個人」,並試著針對個別狀況解決患者的問題。另應視情況需要紀錄下列事項:(1)病人在身、心、社會層面的問題。(2)醫師對診療過程之反省、修正及改進。(3)尊重病人自主,做好知情同意。
每天隨總醫師或主治醫師巡視病房,督導primary care之實習醫師或自己報告病情,與主治醫師討論病患病情之變化、臆斷與處置,而後記下並實行主治醫師對病人的診斷與處置意見,並且從中學習。
負責患者的一般處置,如傷口的換藥、胃管或導尿管的置換等並教導實習醫師臨床操作。特殊處置如插胸管等,須在上級醫師(主治醫師、研究員、總醫師、資深住院醫師)的指導下進行。
(二)門診工作
按照院方及外科部的規定參加教學門診及門診工作,並作記錄。
(三)值勤工作
值班時,根據所負責之單位,應隨時機動地接受病房(或急診)之召喚,並應即時前往處理,不得無故推諉。
學習如何處理緊急病況,培養獨立作業能力,並指導實習醫師各項病房工作,並與見習醫師及實習醫師討論病情。
上班時間,病房若有緊急事件發生,不論是否為自己的病人或有無值班,於獲知時,也應快速前往支援處理。
(四)開刀房工作
術前須完成手術前醫囑之開立,手術同意書、手術說明書的書寫確認,以及手術部位的標記。
手術前,依照上級醫師(主治醫師、總醫師、研究員)的指導下,與手術室內各成員(麻醉科、開刀房護理人員)完成TRM-brief的流程,以確保病人安全。
術前準備及處理,如手術部位的皮膚消毒、覆蓋洞巾與其他準備工作,並指導實見習醫師相關手術注意事項。
手術記錄應於當日完成,內容應包含術中發現、手術步驟以及手術繪圖。
十、住院醫師學習目標
(一)第一年住院醫師外科部輪調醫師
- 插胸管的indication。
- 拔胸管的指標。
- 插完胸管後的照顧。
- 基本胸腔x-ray的判讀。
- chestCT的基本判讀。
- chesttrauma的基本瞭解與照顧。
- 血氣胸的瞭解與照顧。
- 胸腔外科手術之基本認識。
- tracheostomy之執行。
(二)第二年住院醫師外科部輪調醫師
- 再加強第一年住院醫師應知的基本訓練。
- 胸腔外科之perioperative care。
- 手術方式之執行如:Thoracotomy and laparotomy。
- 增加對一般疾病之瞭解如:chest trauma, empyema, corrosive injury, lung cancer esophageal cancer….ect。
(三)第三年住院醫師
- 加強對surgical anatomy of lung的瞭解。
- 加強thoracic image的訓練,參加胸腔內外科放射診斷科及南區胸腔病討論會。
- 加強對physiology of lung的瞭解。
- 對invasive diagnostic procedure的瞭解。
- 加強對胸腔外科surgical procedure的瞭解與執行;如incision approach的方式thoracotomy sternotomy的執行。
- 加強對general principal of perioperative care的瞭解。
- 執行較單純的血氣胸手術,膿胸,腸造廔手術等。
- 以臨床現有的病例,加強閱讀general thoracic surgery 等專業書籍。
- 每年至少一篇文章和一篇口頭報告。
(四)第四年住院醫師
- 除以上的瞭解外,加強對疾病的認識,如lung disease,pleural disease, diaphragm disease, chest wall disease, esophageal disease and mediastinal disease。
- 以對不同疾病的認識給予不同手術的機會如:decortication, wedge resection of lung, simple lobectomy, invasive diagnostic procedure, 如thoracoscopy bronchoscopy, esopahgoscopy, simple thymectomy…ect。
- 參與臨床會診工作。
- 每年至少一篇文章及口頭報告。
(五)對五年住院醫師及總住院醫師
- 養成習慣查閱不同文獻的習慣,以溫故知新,讀完最基本的general thoracic surgery一書。
- 在主治醫師指導下執行較困難的手術如:lobectomy, esophagectomy, reconstruction of esophagus..。
- 胸腔重症病房學習一至二個月。
- 心臟外科學習一至二個月。
- 每年至少一篇文章和一篇口頭報告。
(六)研究醫師-須具備外專資格
- 最少能獨立或最少的協助下完成至少。
- 三例 Lobectomy
- 三例 Pneumonectomy
- 三例 Esophagectomy or cardiectomy
- 三例 Reconstruction of esophagus
- 三例 Remove mediastinal tumor
- 三例 Functional disease of esophagus
- 三例 Chest trauma operation
- 三例 Tracheal operation
- 三例 Decortication or other pleural disease
- 每年至少一篇文章及口頭報告。
(七)備任主治醫師(須具備一般外科專科醫師及次專科資格)
- 遵行外科部之規定可獨立看門診。
- 可獨立進行會診作業。
- 可獨立施行手術。
- 可以提出研究計劃及參與研究。
- 有機會可申請院外或國外進行半年至一年的進修。
- 每年至少一篇文章及口頭報告。
(八)主治醫師
須具備有胸腔暨心臟血管外科專科醫師資格。
視醫院規定及決策及科內需要升任主治醫師。
十一、胸腔外科各階住院醫師可執行手術:
(一)R1
- Tracheostomy.
- Chest tube intubation.
- Laparotomy.
- Thoracotomy.
- Close abdomen.
- Close thoracotomy.
(二)R2
- Mobilization of intra-abdomianl organ.
- Enterolysis.
- Anastomosis of intestine.
- Feeding jejunostomy. Feeding gastrostomy.
- Lung repair, Simple wedge resection of lung.
- Thoracoscopy.
(三)R3
- Mobilization of pulmonary vascular.
- Thoracic empyema, Decortication.
- Sternotomy.
- Pneumothorax, hemothorax.management.
- Mobilization of mediastinal tumor.
- Thymectomy.
- Mediastinal exploration, and mediastinoscopy.
(四)R4
- Esophagectomy
- Total gastrectomy.
- Esophagostomy.
- Lobectomy of lung (simple).
- Removal of mediastinal tumor.
- Corrosive injury of UGI tract.
(五)R5
- Lung resection, Lobectomy, Pneumonectomy.
- Lung cancer resection with LNs dissection.
- Esophageal cancer resection and Lns dissection.
- Esophagomyotomy.
- Anti-reflux procedure.
- Thoracoplasty.
(六)R6 or Fellow
- Tracheal surgery. (reconstruction of trachea).
- Thoracoscopic surgery.
- Reconstruction of esophagus.
- Sleeve resection of lung.
- Re-operation of thoracic surgery.
- Cosmetic surgery of chest wall (Pectus excavatum,Carinatum).
十二、參考書籍
- General thoracic surgery, Shield 7th edition.
- Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, 3rd Edition
- Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, 3rd Edition
- Thoracic trauma R.Maurice.M.D.
- Synopsis of diseases of the chest. Fraser.Fare.
- The Esophagus Mastell 2001.
- Atalas of cardiovascular thoracic surgery L.Henry.Edmads.
- Complication of thoracic and cardiovascular surgery.
- The journal of thoracic and cardiovascular surgery
- The annals of thoracic surgery.
- Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery
- Thoracic Surgery Clinics
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