住院醫師訓練計畫

一、簡介

胸腔外科為屬於外科部之次專科，於八十四年正式成立，現有兩位專任專科指導醫師，且為學會認可專科訓練醫院，胸腔外科手術範圍涵蓋頸部，胸腔及腹腔，並包括呼吸及消化兩大系統，訓練期限共須五年始得參加次專科考試，依情況需要，亦可參加胸腔暨重症加護醫學會之次專科考試，為落實住院醫師的訓練，而擬定此一教學計劃。

二、本科住院醫師含R1，R2輪調之住院醫師，R3以上則可固定為次專科住院醫師，唯因手術範圍常涵蓋消化系外科，所以R3，R4視情況所需可加入一般外科的訓練，亦即輪派至一般外科受訓。

三、第三，四年住院醫師以胸腔影像，胸腔解剖，胸腔疾病，呼吸生理及胸腔加護為學習重點，並開始在專科醫師的指導下，執行較簡單的胸腔手術。

四、第五年住院醫師可升任為專科住院總醫師,其目的在於培養其獨立作業能力及行政能力,並主治醫師的指導下，執行較困難的手術，並視需要，可至胸腔重症病房學習呼吸治療一至二個月，及心臟外科學習一至二個月。

五、第六年為資深臨床研究員，如通過外科專科考試得升任為專科研究醫師，如通過次專科考試得升任為備任主治醫師，並視需要於訓練期間，得派遣至各大醫學中心，接受短期之次專科訓練，以增廣見聞。

六、考核

（一）住院醫師訓練期間,備有學習手冊詳載所學習的手術類別，並且每月備有考核表，由該專責之主治醫師，依其臨床表現，病歷寫作，參與各會議的態度，臨床醫學生教學，並導入迷你臨床演練評量（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）、客觀結構式臨床能力試驗（objective structured clinical examination，OSCE）、或直接操作觀察（direct observation of procedural skills，DOPS）等之評量表，作各方面的考核，復由主任覆評，載於考核表中，作為晉升依據。

（二）住院醫師之訓練成果應呈現適當的知識、技能和態度，包括：病人照護（patient care）、醫學知識（medical knowledge）、從工作中學習及成長（practice based learning and improvement）、人際關係及溝通技巧（interpersonal and communication skills）、專業素養（professionalism）及制度下之臨床工作（system based practice）等。此外，每月應繳交「外科部主治醫師手術教學成效評估表」等表單，以達到教學成果之雙向回饋評估。

七、本科並協助外科PGY1之訓練，備有學習手冊。詳載所照顧之病人及學習之疾病、臨床上由總醫師或專責之主治醫師指派病人由學員專責照顧，讓學員學習臨床之照顧、手術之評估及疾病之學術討論，並依其臨床表現、病歷寫作、會議報告成果及學習之態度作考核，做為學員成績。

八、學術活動

(一)病房迴診。每日晨間迴診。

(二)每週二8：00 – 9：00為雜誌研讀，及病例討論。（7A 討論室）

(三)每週三7：30 – 8：30為大外科部晨會。

(四)每週五7：30 – 8：30為全院晨會。

(五)每週二16：00 – 17：00為與胸腔內科，胸腔放射科或病理科的聯合討論會，及胸部X光片判讀教學。（9樓空橋討論室）

(六)不定期與急診部及麻醉部等舉行聯合討論會。

(七)每週五早上為主任巡房。

(八)每個月的星期四下午為南區胸腔病聯合討論會（輪流於各醫院舉行）。

九、住院醫師訓練課程及方式

(一)病房工作

住院病人須完成Admission Note，出院病人須完成Discharge Note，由別科轉來的患者，也應於完成Acception Note。病歷紀錄內容如主訴、病史、身體檢查、實驗室及影像檢查、診斷與診療計畫、住院治療過程等應符合病人實際情形，並且呈現合理思維。另在主治醫師之指導及醫院安排之教學來書寫診斷證明書、死亡診斷書、特殊藥物申請書、會診申請單以及特殊檢查申請單等，並在主治醫師署名下簽名負責，以提升住院醫師書寫各項醫療證明文書之能力。無實際病例者，得以模擬案例演練。

病程記錄應於progress note首頁詳實填入病人各項problems list（包含active、inactive），每天依SOAP的格式記載，如病情產生變化或不穩定時，應隨時紀錄，並在每天之電腦交班系統記錄說明、或直接與該天值班醫師口頭交班注意事項。另每天診視病人，除關注身體上的病痛，也應重視其心理、社會、存在意義等層面，以期達成全方位醫療（全人醫療）之目標，亦即把患者視為生病的「個人」，並試著針對個別狀況解決患者的問題。另應視情況需要紀錄下列事項：(1)病人在身、心、社會層面的問題。(2)醫師對診療過程之反省、修正及改進。(3)尊重病人自主，做好知情同意。

每天隨總醫師或主治醫師巡視病房，督導primary care之實習醫師或自己報告病情，與主治醫師討論病患病情之變化、臆斷與處置，而後記下並實行主治醫師對病人的診斷與處置意見，並且從中學習。

負責患者的一般處置，如傷口的換藥、胃管或導尿管的置換等並教導實習醫師臨床操作。特殊處置如插胸管等，須在上級醫師（主治醫師、研究員、總醫師、資深住院醫師）的指導下進行。

（二）門診工作

按照院方及外科部的規定參加教學門診及門診工作，並作記錄。

（三）值勤工作

值班時，根據所負責之單位，應隨時機動地接受病房（或急診）之召喚，並應即時前往處理，不得無故推諉。

學習如何處理緊急病況，培養獨立作業能力，並指導實習醫師各項病房工作，並與見習醫師及實習醫師討論病情。

上班時間，病房若有緊急事件發生，不論是否為自己的病人或有無值班，於獲知時，也應快速前往支援處理。

（四）開刀房工作

術前須完成手術前醫囑之開立，手術同意書、手術說明書的書寫確認，以及手術部位的標記。

手術前，依照上級醫師（主治醫師、總醫師、研究員）的指導下，與手術室內各成員（麻醉科、開刀房護理人員）完成TRM-brief的流程，以確保病人安全。

術前準備及處理，如手術部位的皮膚消毒、覆蓋洞巾與其他準備工作，並指導實見習醫師相關手術注意事項。

手術記錄應於當日完成，內容應包含術中發現、手術步驟以及手術繪圖。

十、住院醫師學習目標

(一)第一年住院醫師外科部輪調醫師

  1. 插胸管的indication。
  2. 拔胸管的指標。
  3. 插完胸管後的照顧。
  4. 基本胸腔x-ray的判讀。
  5. chestCT的基本判讀。
  6. chesttrauma的基本瞭解與照顧。
  7. 血氣胸的瞭解與照顧。
  8. 胸腔外科手術之基本認識。
  9. tracheostomy之執行。

(二)第二年住院醫師外科部輪調醫師

  1. 再加強第一年住院醫師應知的基本訓練。
  2. 胸腔外科之perioperative care。
  3. 手術方式之執行如：Thoracotomy and laparotomy。
  4. 增加對一般疾病之瞭解如：chest trauma, empyema, corrosive injury, lung cancer esophageal cancer….ect。

(三)第三年住院醫師

  1. 加強對surgical anatomy of lung的瞭解。
  2. 加強thoracic image的訓練，參加胸腔內外科放射診斷科及南區胸腔病討論會。
  3. 加強對physiology of lung的瞭解。
  4. 對invasive diagnostic procedure的瞭解。
  5. 加強對胸腔外科surgical procedure的瞭解與執行;如incision approach的方式thoracotomy sternotomy的執行。
  6. 加強對general principal of perioperative care的瞭解。
  7. 執行較單純的血氣胸手術，膿胸，腸造廔手術等。
  8. 以臨床現有的病例，加強閱讀general thoracic surgery 等專業書籍。
  9. 每年至少一篇文章和一篇口頭報告。

(四)第四年住院醫師

  1. 除以上的瞭解外，加強對疾病的認識，如lung disease,pleural disease, diaphragm disease, chest wall disease, esophageal disease and mediastinal disease。
  2. 以對不同疾病的認識給予不同手術的機會如：decortication, wedge resection of lung, simple lobectomy, invasive diagnostic procedure, 如thoracoscopy bronchoscopy, esopahgoscopy, simple thymectomy…ect。
  3. 參與臨床會診工作。
  4. 每年至少一篇文章及口頭報告。

(五)對五年住院醫師及總住院醫師

  1. 養成習慣查閱不同文獻的習慣，以溫故知新，讀完最基本的general thoracic surgery一書。
  2. 在主治醫師指導下執行較困難的手術如：lobectomy, esophagectomy, reconstruction of esophagus..。
  3. 胸腔重症病房學習一至二個月。
  4. 心臟外科學習一至二個月。
  5. 每年至少一篇文章和一篇口頭報告。

(六)研究醫師－須具備外專資格

  1. 最少能獨立或最少的協助下完成至少。
  2. 三例 Lobectomy
  3. 三例  Pneumonectomy
  4. 三例   Esophagectomy or cardiectomy
  5. 三例 Reconstruction of esophagus
  6. 三例  Remove mediastinal tumor
  7. 三例 Functional disease of esophagus
  8. 三例   Chest trauma operation
  9. 三例  Tracheal operation
  10. 三例   Decortication or other pleural disease
  11. 每年至少一篇文章及口頭報告。

(七)備任主治醫師(須具備一般外科專科醫師及次專科資格)

  1. 遵行外科部之規定可獨立看門診。
  2. 可獨立進行會診作業。
  3. 可獨立施行手術。
  4. 可以提出研究計劃及參與研究。
  5. 有機會可申請院外或國外進行半年至一年的進修。
  6. 每年至少一篇文章及口頭報告。

(八)主治醫師

須具備有胸腔暨心臟血管外科專科醫師資格。

視醫院規定及決策及科內需要升任主治醫師。

 

十一、胸腔外科各階住院醫師可執行手術：

(一)R1

  1. Tracheostomy.
  2. Chest tube intubation.
  3. Laparotomy.
  4. Thoracotomy.
  5. Close abdomen.
  6. Close thoracotomy.

(二)R2

  1. Mobilization of intra-abdomianl organ.
  2. Enterolysis.
  3. Anastomosis of intestine.
  4. Feeding jejunostomy. Feeding gastrostomy.
  5. Lung repair, Simple wedge resection of lung.
  6. Thoracoscopy.

(三)R3

  1. Mobilization of pulmonary vascular.
  2. Thoracic empyema, Decortication.
  3. Sternotomy.
  4. Pneumothorax, hemothorax.management.
  5. Mobilization of mediastinal tumor.
  6. Thymectomy.
  7. Mediastinal exploration, and mediastinoscopy.

(四)R4

  1. Esophagectomy
  2. Total gastrectomy.
  3. Esophagostomy.
  4. Lobectomy of lung (simple).
  5. Removal of mediastinal tumor.
  6. Corrosive injury of UGI tract.

(五)R5

  1. Lung resection, Lobectomy, Pneumonectomy.
  2. Lung cancer resection with LNs dissection.
  3. Esophageal cancer resection and Lns dissection.
  4. Esophagomyotomy.
  5. Anti-reflux procedure.
  6. Thoracoplasty.

(六)R6 or Fellow

  1. Tracheal surgery. (reconstruction of trachea).
  2. Thoracoscopic surgery.
  3. Reconstruction of esophagus.
  4. Sleeve resection of lung.
  5. Re-operation of thoracic surgery.
  6. Cosmetic surgery of chest wall (Pectus excavatum,Carinatum).

 

十二、參考書籍

  1. General thoracic surgery, Shield 7th edition.
  2. Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, 3rd Edition
  3. Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, 3rd Edition
  4. Thoracic trauma R.Maurice.M.D.
  5. Synopsis of diseases of the chest. Fraser.Fare.
  6. The Esophagus Mastell 2001.
  7. Atalas of cardiovascular thoracic surgery L.Henry.Edmads.
  8. Complication of thoracic and cardiovascular surgery.
  9. The journal of thoracic and cardiovascular surgery
  10. The annals of thoracic surgery.
  11. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery
  12. Thoracic Surgery Clinics

十三、住院醫師招募